糖尿病患者需警惕曲格列汀的付作用及其临床表现
曲格列汀有哪些常见副作用？
曲格列汀的副作用主要包括低血糖反应，尤其与磺脲类药物或胰岛素联用时发生率较高，表现为头晕、出汗、心悸等。部分患者可能出现便秘、腹胀等胃肠道不适，少数人会有皮疹、瘙痒等过敏症状。肝功能异常也偶有报告,表现为转氨酶升高。上呼吸道感染、鼻咽炎在临床试验中有一定发生比例。极少数情况下可能出现急性胰腺炎,若出现持续腹痛需立即就医。多数副作用为轻至中度,停药后可恢复,但个体差异较大。肾功能不全患者需调整剂量,严重肾损害者慎用。
作为DPP-4抑制剂家族的新成员，曲格列汀最大的卖点是每周一次给药，依从性确实好。但从门诊反馈来看，消化道反应比想象中多见。有些患者吃了两三周后开始觉得肚子胀、不爱吃饭，这种情况往往跟个人肠胃底子有关。老年患者尤其容易中招，因为他们本身胃肠动力就弱。
皮肤方面的问题也不能小看。临床上碰到过服药一个月后手臂、躯干冒出红疹的案例，患者自己以为是换了洗衣液过敏，查了过敏原才发现跟药物脱不了干系。这类迟发性反应容易被忽略，因为不像青霉素那样立竿见影。还有极个别人会出现血管性水肿，嘴唇、眼睑肿得厉害，这种情况必须马上停药。
肝功能的波动在用药前三个月比较集中。转氨酶轻度升高（1.5倍正常值以内）多数能自行回落，但如果超过3倍上限就得警惕药物性肝损伤。有基础肝病的患者用这个药需要格外谨慎，最好在用药前做个肝纤维化扫描摸底。
糖尿病患者服用曲格列汀后出现不适怎么办？
轻度的胃肠道反应可以先观察。比如轻微腹胀，饭后散步半小时、吃点益生菌往往能缓解。有患者反映把服药时间从早上改到晚饭后，不适感明显减轻，这可能跟药物吸收节奏和胃肠蠕动周期有关。但如果腹泻超过三天或者出现黑便，那就不是调整能解决的了，得尽快查大便常规和潜血。
低血糖反应的处理需要分情况。单用曲格列汀引发低血糖的概率其实不高，多数是联合用药的锅。如果监测到血糖低于3.9mmol/L，立即吃15克快速碳水（3颗方糖或半杯果汁），15分钟后复测。反复发作的低血糖要回头查联合用药方案，可能是磺脲类或胰岛素的剂量需要往下调。有些患者不敢减其他药，结果天天在低血糖边缘试探，这种硬扛没有意义。
皮疹出现后先停止使用可能致敏的日化品，观察48小时。如果疹子继续扩散或者伴有发热、关节痛，要考虑药物超敏反应综合征，这时候需要查血常规看嗜酸性粒细胞有没有升高。轻症可以外用炉甘石或弱效激素软膏，但口服抗组胺药之前最好问下医生，因为有些抗过敏药会影响血糖代谢。
定期监测是发现问题的前哨站。用药头三个月建议每月查一次肝肾功能和血常规，稳定后可以延长到三个月一次。血糖监测频率要根据联合用药方案定，单用曲格列汀的话每周测两三次空腹和餐后就够，但加了胰岛素就得增加到每天至少四次。有些患者嫌麻烦不愿意扎手指，结果血糖波动了好几周才发现，这时候靶器官可能已经受损了。
什么情况下应该停用曲格列汀？
急性胰腺炎是最不能拖的情况。典型表现是上腹部持续剧痛，痛感会放射到背部，伴有恶心呕吐，吐了也不缓解。这种痛跟普通胃痛完全不同，患者往往会蜷缩着身体或者前倾坐位才能稍微好受点。一旦怀疑胰腺炎，马上停药并查血淀粉酶和脂肪酶，如果超过正常值3倍基本可以确诊。胰腺炎不是闹着玩的，重症死亡率能达到30%，所以宁可误停也不能漏诊。
严重过敏反应的信号包括呼吸困难、喉头水肿、全身大面积荨麻疹。有个患者服药第五天突然觉得喉咙发紧、喘不上气，到急诊一看舌根都肿了，这就是血管性水肿累及气道。这种情况需要立即肌注肾上腺素，同时永久停用曲格列汀，以后其他DPP-4抑制剂也要避开。
肝功能恶化也是硬指标。如果转氨酶超过正常上限5倍，或者出现黄疸、尿色加深、皮肤瘙痒等肝损伤表现，必须停药并转诊肝病专科。有些患者觉得转氨酶升高不疼不痒，想等等看会不会自己降下来，这种侥幸心理很危险。药物性肝炎如果进展到肝衰竭，唯一的办法就是肝移植。
肾功能方面的红线是肌酐清除率低于30ml/min。虽然说明书允许轻中度肾损害患者使用，但实际操作中发现，肾功能在临界值附近的患者用药后容易出现肌酐进行性升高。如果三个月内血肌酐上升超过基线值的50%，或者出现泡沫尿、水肿加重，需要重新评估用药必要性。透析患者原则上不推荐使用，因为药物清除途径受阻，蓄积风险太大。
还有一些相对指征需要权衡。比如反复低血糖（每周超过两次且血糖低于3.0mmol/L）、体重在三个月内下降超过5%且找不到其他原因、出现严重感染需要禁食等情况，虽然不是绝对禁忌，但继续用药的获益可能已经小于风险，这时候换方案是更明智的选择。用药不是签了合同就得履行到底，根据病情变化灵活调整才是对患者负责。
